Blog “Dependência e
Co-dependência Química”, de autoria de Superdotado Álaze Gabriel.
Disponível em http://dependenciaecodependenciaquimica.blogspot.com.br/
Autoria:
1.
Felix Kessler; Patrícia de Saibro; - Médicos
psiquiatrsa, mestrandos em Psiquiatria
Universidade Federal do Rio Grande do Sul;
2. Lisia
von Diemen; Ana Carolina Seganfredo; Iversom Brandão; - Médicos
psiquiatras, Hospital de Clínicas de Porto Alegre;
3.
Bruno Scheidt; Rodrigo Grillo - Médicos
psiquiatras, Hospital Presidente Vargas;
4. Sérgio
de Paula Ramos; Médico psiquiatra e psicanalista, Hospital Mãe de Deus.
RESUMO
O
uso e o abuso de drogas pelos adolescentes é cada vez mais prevalente e traz
desdobramentos sérios nos vários níveis de seu desenvolvimento e na sua
família. O presente trabalho aborda as pesquisas no campo epidemiológico sobre
fatores de proteção e de risco para o uso de drogas entre os jovens, que
demonstram que fracassos tanto pessoais como familiares, além de eventos
estressores durante a vida, estão mais associados com o uso de drogas. No
entanto, a presença dos pais, a motivação pessoal e o monitoramento do
adolescente, estão associados com o não uso. São descritos os principais
estudos prospectivos já realizados nessa área. Em seguida, à luz do pensamento
de diversos autores como H. Kohut, J. McDougall, H. Rosenfeld, C. Olievenstein,
Khantzian, entre outros, apresentam-se teorias psicodinâmicas relacionadas ao
problema das adições e sua evolução ao longo dos anos dentro do paradigma
psicanalítico. A aplicação das técnicas baseadas nos modelos psicoterápicos de
orientação analítica, em dependentes químicos, é também discutida.
Descritores:
adolescente, adolescência, psicodinâmica, psicanálise, psicoterapia de
orientação analítica, dependência química, abuso e dependência de drogas.
INTRODUÇÃO
O
consumo de tabaco por adolescentes escolarizados dobrou nos últimos quinze
anos. O uso de maconha quadruplicou e o uso de cocaína multiplicou-se por dez,
em Porto Alegre. Esses dados tornam o estudo sobre o uso de drogas, entre
adolescentes, extremamente relevante. Além da alta prevalência, a gravidade dos
problemas associados a esse consumo é preocupante. Da mesma forma, o primeiro
levantamento domiciliar sobre uso de drogas realizado no Brasil3
mostra uma prevalência de dependência de álcool, em adolescentes de 12 a 17 anos, de 5.2%. Essa
mesma pesquisa aponta os maiores índices de dependência de tabaco e maconha,
assim como o uso na vida de maconha e cocaína, para a região sul do Brasil.
A
gravidade desses números fica potencializada pelo alto índice de comorbidade
psiquiátrica relacionado ao uso de drogas nessa faixa etária. O Methodos for
the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorder (MECA) encontrou um
risco 20 vezes maior de haver algum Transtorno de Conduta (incluindo
personalidade anti-social, déficit de atenção e transtorno opositivo
desafiante) entre os adolescentes com abuso ou dependência atual de álcool,
maconha ou outra droga ilícita. Dos adolescentes dependentes químicos, 76% apresentaram
outro diagnóstico, comparado com 24.5% dos que não utilizavam substâncias
psicoativas. Clark e colaboradores5 encontraram que adolescentes com
dependência de álcool têm 7.1 vezes mais chance de ter Transtorno de Conduta, 2
vezes mais Transtorno Opositivo Desafiante, 2.8 vezes mais Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade e 3.1 vezes mais Depressão do que os
controles. Aqueles que buscavam tratamento tinham maior chance de ter algum
outro transtorno psiquiátrico associado, mais estressores psicossociais e pior
funcionamento social.
As
conseqüências na vida dos adolescentes decorrentes do uso de drogas são
inúmeras e muito graves. O suicídio na adolescência, por exemplo, apresenta uma
forte relação com o uso de substâncias psicoativas.
A
importância desses fatos contrasta com a carência de estudos controlados sobre
a eficácia das técnicas terapêuticas utilizadas nesta faixa etária, bem como de
seus respectivos suportes teóricos. Por isso, Kaminer7 destaca a
tendência dos profissionais dessa área de aplicarem as mesmas técnicas
utilizadas com os adultos.
Um
dos objetivos desta revisão é descrever os principais achados de pesquisa na
área de adolescência e drogas, principalmente no que concerne aos fatores de
risco e proteção para o seu uso. Pretende-se também analisar algumas das
principais teorias psicanalíticas relacionadas à dependência química na
adolescência e discutir a sua utilidade clínica no contexto das abordagens
terapêuticas. Não se visa a avaliar detalhadamente as técnicas utilizadas no
tratamento dos adolescentes dependentes químicos, mas tecer algumas
considerações sobre esse tema para tornar mais clara a relevância da
psicodinâmica.
É
importante esclarecer que as teorias a serem discutidas a seguir, de forma
alguma, invalidam ou excluem as novas descobertas das neurociências na área da
dependência química, tampouco questionam os resultados positivos obtidos por
outras formas de intervenção (técnicas cognitivo-comportamentais, entrevista
motivacional, modelo dos 12 passos, aconselhamento, grupos, e outros
tratamentos psicosociais). Desse modo, espera-se contribuir para um melhor
entendimento e tratamento desses pacientes, privilegiando-se o paradigma
psicodinâmico.
CONTEXTUALIZAÇÃO
DAS DROGAS NA ADOLESCÊNCIA
Evidências
clínicas:
Fatores
de risco e proteção para uso de drogas na adolescência:
Diversos
estudos foram realizados na tentativa de determinar fatores de risco e de
proteção com relação ao uso de drogas na adolescência. Sussman e colaboradores8
evidenciaram, como fatores de risco, ser do sexo masculino, fumar, ter
inabilidade de lidar com a raiva e apresentar depressão. Outro achado desse
estudo foi que o adolescente que não mora com um dos pais tem mais risco de
usar drogas. Em revisão realizada por Simkin9 sobre o tema,
encontrou-se como fatores de risco: 1) cultural e social: permissividade
social, disponibilidade de droga, extrema privação econômica e morar em favela
2) interpessoal: a) na infância – família com conduta álcool e droga
relacionadas, pobre e inconsistente manejo familiar, personalidade dos pais e
abuso físico b) na adolescência – conflitos familiares e ou sexual,
eventos estressantes (como mudança de casa e escola), rejeição dos seus pares
na escola ou outros contextos, associação com amigos usuários. 3)
Psicocomportamental: precoce e persistente problema de conduta, fracasso
escolar, vínculo frágil com a escola, comprometimento ocupacional,
personalidade antisocial, psicopatologia (Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade, depressão e transtorno de conduta, ou ansiedade nas mulheres),
atitudes favoráveis para drogas, inabilidade de esperar gratificação 4)
Biogenético: genealogia positiva para dependência química e vulnerabilidade
psicofisiológica ao efeito de drogas. Em contrapartida, o estudo descreve
alguns fatores de proteção: ambiente estável, alto grau de motivação, forte
vínculo pais-criança, supervisão parental e disciplina consistentes, ligação
com instituições pró-sociais e associação com amigos não usuários. Outro
achado relatado foi que o tratamento precoce do THDA reduz em 85% o
envolvimento com drogas.
Brown
enfatiza que o exercício de colocação de limites por parte dos pais, o
monitoramento familiar e ter uma refeição diária junto com os filhos
funciona também como fator de proteção. Além desses, afirma que a religiosidade
praticada e o trabalho comunitário seriam fatores de proteção familiar.
Miles,
ao estudar a relação do uso de drogas na adolescência com características dos
pais, percebeu que apenas um terço deles apareceram para a entrevista. O número
de casais (pais) que tinham relacionamento informal (61% dos dependentes
químicos versus 7% dos não dependentes), problemas com o álcool, drogas
ilícitas e transtorno de personalidade antisocial era superior aos dos
controles. As mães apresentavam maior prevalência de tabagismo, alcoolismo e
uso de cocaína. Nessa mesma linha, Bensley12 acrescenta que
adolescentes com história de abuso físico ou sexual na infância têm 2.8 vezes
mais chance de uso leve ou moderado de drogas na adolescência e 3.4 de uso
pesado. Crianças que sofreram abuso físico ou sexual na infância têm
12.2 vezes mais chance de experimentar maconha ou usar álcool antes dos 10
anos. Ademais, quanto mais precoce o abuso do álcool ou drogas, mais estaria
relacionado com abuso físico ou sexual na infância.
Newcomb
demonstrou ainda que, quanto maior o número de fatores de proteção, menor será
o consumo de drogas pelos adolescentes, e, caso inverso, quanto maior o número
de fatores de risco, maior a prevalência de consumo.
Estudos
Prospectivos
Entre
tantos estudos que envolveram a busca da etiologia da dependência química,
destacaram-se aqueles que partiram de amostras de crianças e as estudaram por
décadas, na esperança de identificar diferenças (e semelhanças) entre aquelas
que foram desenvolvendo alcoolismo e as que não o foram.
Dentre
os estudos prospectivos, dois deles serão privilegiados nesta revisão, devido
às suas qualidades metodológicas. McCord e McCord foram capazes de localizar,
durante quase 30 anos, 255 dos 325 meninos estudados. Esses
"meninos", ao final do estudo, estavam com idades entre 30 e 35 anos.
Eles demonstraram que os futuros alcoolistas foram, na infância, mais
autoconfiantes, menos perturbados por medos normais, mais agressivos, hiperativos
e heterossexuais que os que não desenvolveram alcoolismo.
Talvez
o mais interessante e discutido dos estudos prospectivos seja o de Vaillant,
que escreveu o livro A História Natural do Alcoolismo, por possuir amostra e
seguimento maiores. Este autor e seus colaboradores acompanharam sua amostra de
660 indivíduos, procedentes de duas subamostras (de 204 e 456 meninos,
respectivamente) por mais de 50 anos. Após todo este tempo, ele dispõe de dados
de 559 "meninos".
Com
relação à teoria da oralidade, Vaillant descreve que "não há mais
oralidade entre crianças que serão abusadoras de álcool, comparadas com as
demais. Entretanto, existe mais oralidade entre alcoolistas que nos grupos
controles, ou seja, a oralidade vem com o alcoolismo em vez de precedê-lo".
Vaillant16, 18 também estudou o impacto da figura da mãe nos meninos
de sua amostra. Concluiu que "mães que proporcionaram cuidados
inadequados não aumentaram a chance de ter filhos alcoolistas, e, mais, que
mães que proveram relações calorosas não tiveram menos alcoolismo do que as
demais na prole. Tais achados contrastam com os relativos à figura paterna,
pois claramente uma relação calorosa com o pai foi capaz de gerar menos
alcoolismo, e, inversamente, foi marcante a prevalência de abuso alcoólico entre
aqueles que tiveram má relação com o pai". Para este autor, seria
maior o fator protetor de boas relações na infância do que etiogênica a
presença de fatos traumáticos. A hereditariedade, a etnicidade (ser latino) e a
presença de comportamentos anti-sociais na infância foram os fatores mais
associados ao futuro alcoolista, na amostra estudada por Vaillant.
Psicodinâmica
do adolescente envolvido com drogas:
Sabe-se
que, ao passar para a adolescência, o jovem experimenta uma mudança tanto
fisiológica quanto psicológica. Ao lado das modificações em seu corpo, também
surgem transformações nas suas percepções em relação a si próprio e aos outros.
Ele passa, então, por um período de maior fragilidade egóica. O resultado é uma
volta narcísica para o seu mundo interno, com questionamentos sobre os pais, as
instituições e a sociedade. Esta volta narcísica provoca uma série de
ansiedades naturais do período, como as da identidade pessoal, as depressivas,
pela perda da identidade infantil, e até paranóides, devido à luta interna que
passa a travar em busca desse novo conhecimento. Concomitantemente, há a
formação de novos grupos, mas é também um período de isolamento, em que o jovem
busca compreender as mudanças pelas quais está passando.
De
forma ampla, o entendimento psicodinâmico dos adolescentes tem sido um desafio
para os profissionais da saúde mental. Torna-se ainda mais complexa a
compreensão daqueles que utilizam substâncias psicoativas. São escassos os
estudos nessa área, e poucos autores arriscaram-se a aprofundar esse tema. No
Brasil, por exemplo, a Revista Brasileira de Psicanálise, nos últimos 30 anos,
nada publicou sobre a matéria.
Várias
teorias psicodinâmicas sobre a gênese desta condição já foram desenvolvidas:
teoria das gratificações narcísicas, teoria da oralidade, teoria das relações
maníacas e teoria das perversões. Rosenfeld19 concluiu que havia um
consenso entre a maioria dos autores da época que em ambos (uso de drogas e
alcoolismo) havia "uma importância dos aspectos orais, mania, depressão,
impulsos destrutivos e auto-destrutivos e perversão, tais como a
homossexualidade e o sadomasoquismo". No entanto, desde então, os autores
centraram-se em outros pontos que pensam ser mais relevantes. Para este
trabalho foram selecionados os trabalhos daqueles autores de reconhecida
reputação e com maior número de publicações na área da dependência química.
Algumas dessas teorias serão comentadas ou complementadas com comentários ou
vinhetas clínicas dos autores deste artigo.
Atualmente,
a maioria dos autores concorda que o envolvimento com substâncias psicoativas
implica uma relação narcisística. Clark20, mesmo em 1919, já
sublinhava a importância das regressões profundas no alcoolismo, tais como as
identificações primárias com a mãe, combinadas ao intenso auto-amor
(narcisismo); Kielholz incluiu o alcoolismo como uma neurose narcísica.
Rosenfeld refere que os dependentes seriam portadores de inveja primária do
seio materno, o que levou a paciente que ilustra seu trabalho a precocemente
preterir o seio em favor de seu próprio polegar. A droga, nesta perspectiva,
seria um substituto deste polegar.
Apesar
de inúmeros autores, além dos já citados, no início do século vinte, terem
elaborado algumas teorias sobre a dependência química de adultos, a maioria dos
artigos que se referem a adolescentes sugiram a partir da década de 70. Ainda
assim, é válido ressaltar que algumas das teorias abaixo relatadas também foram
desenvolvidas na análise de casos de adultos.
Kohut
investigou jovens dependentes e concluiu que eles carecem de um objeto bom
interiorizado. As funções paterna e materna encontram-se comprometidas. A
personalidade encontra-se privada de coesão, como se faltasse a imagem
idealizada do pai e a empatia da mãe. Nesse contexto, as drogas transformariam
a realidade ansiogênica em neutra, reforçando nos usuários a sua onipotência.
"É o triunfo da negação". Segundo ele, a função da terapia seria
proporcionar uma gradual identificação e introjeção de elementos bons pelo
paciente, com o estabelecimento de uma forte aliança terapêutica.
Entretanto,
o vínculo inicial com os dependentes químicos é extremamente frágil e, devido a
essa negação e onipotência, é importante cativá-los, evitando confrontações ou
posturas que possam ser interpretadas como autoritárias ou preconceituosas.
Krystal
também fez importantes contribuições nesse campo. Ele descreve que a realidade
psíquica do dependente de drogas é dominada por uma forte experiência de ambivalência
na relação com a imagem da mãe, posteriormente estendida à droga e a outras
pessoas do seu círculo de relações, incluindo o terapeuta. Ele diz: "ao
mesmo tempo que o adicto clama pelo amor objetal da mãe, ele o despreza" e
relaciona isso ao fim do efeito da droga, uma vez que, além da garantia do
prazer (aproximação da mãe), o usuário também tem a garantia do pós-efeito
(distanciamento). Não deixa de ser um controle onipotente do objeto. Ele ainda
acrescenta que muitos usuários de drogas apresentam uma certa alexitimia
(incapacidade de expressar os seus sentimentos), como se houvesse uma economia
dos afetos e de sua não representação.
Uma
completa união com o objeto parece ser ameaçadora, uma vez que o caráter
ambivalente da relação significa que ele está contaminado com intenso ódio,
inveja e medo de ser ferido, uma visão compartilhada com outros autores como
Kernberg25. Como conseqüência da ambivalência, a criança não é capaz
de introjetar a imagem da mãe, o que leva a uma falta das funções de
auto-cuidado, comum nos adictos. Soma-se a isso um sentimento de insegurança e
dependência.
Khantzian26,
um dos autores mais produtivos dessa área, postula que indivíduos dependentes
de drogas apresentam uma predisposição ao uso e a se tornarem dependentes,
principalmente devido a um severo prejuízo do ego e distúrbios do senso do
self, envolvendo dificuldades com instintos, affect defense,
auto-cuidados, dependência e necessidade de satisfação. As enormes e
persistentes dificuldades dos dependentes de heroína chamaram, desde muito
cedo, a atenção do autor, principalmente no que diz respeito aos sentimentos e
impulsos associados à agressão. A maneira drástica como a heroína aliviava os
sentimentos disfóricos de raiva e desassossego foi um ponto comum encontrado
nas observações clínicas do pesquisador, levando-o a acreditar que o uso da
droga poderia ser visto como uma maneira de auto-medicação, sua hipótese mais
conhecida. Segundo essa teoria, os efeitos psicoativos específicos de cada
droga interagem com os transtornos psiquiátricos e estados afetivos dolorosos.
Ilustra
esse ponto o relato de um paciente, jovem de dezenove anos, com uma história de
cinco anos de abuso de cocaína, que relatou, durante a entrevista inicial, uma
persistente sensação de dificuldade de socialização, baixa auto-estima,
iniciadas no início da adolescência. Contou que com a cocaína passara a
sentir-se mais "solto", com mais energia para fazer suas atividades
diárias e menos preocupado com a opinião ou julgamento dos outros em relação a
si.
Olievenstein
chama a atenção para o problema da falta. Para esses autores, talvez mais
importante do que o prazer narcísico propiciado pelas drogas, estaria um
sentimento de falta, geralmente aliviado por elas. As mães não
suficientemente boas (Winnicott) gerariam um estado de crônica falta. Uma
falta oceânica e jamais saciável. Desta ótica, o depender de drogas seria o
resultado do deslocamento deste sentimento de falta para uma "coisa",
com a notória vantagem de esta ser alcançável em qualquer esquina do mundo.
David
Rosenfeld, concordando com Khantzian, observa diversas estruturas
psicopatológicas comuns na drogadição, com sua própria dinâmica inconsciente e
psicogênese infantil, em que cada indivíduo procura a droga por um determinado
motivo. Certos pacientes não têm noção de perigo, pelo comprometimento dos
processos de introjeção dos objetos parentais e sentem o seu mundo interno
esvaziado e sem vida. Constantes condutas de risco podem ser entendidas, então,
como fruto da necessidade de sentirem-se vivos.
Um
adolescente de dezessete anos, usuário de múltiplas drogas desde os seus 11
anos, referia uma história de abandono pelos pais na infância, tendo sido
criado pela avó materna, junto com seus três irmãos. Desde cedo, envolveu-se em
furtos e roubos. O jovem descrevia sentimentos crônicos de vazio interno e
descontrole de impulsos. Contou que obtinha prazer nas situações de alto risco
de vida. De forma impressionante, após uma overdose de cocaína, dizia sentir-se
mais vivo.
Outra
autora que fala sobre a relação da droga com os estados afetivos é Joyce Mc
Dougall. Ela coloca o comportamento adictivo como uma solução à intolerância
afetiva. O objeto de adição seria experimentado como essencialmente bom, um
objeto idealizado, com uma promessa de prazer e capaz de resolver magicamente
as angústias e os sentimentos de morte interna. A solução adictiva teria origem
principalmente na relação mãe-bebê, quando a mãe sente-se fusionada ao bebê e
cria uma relação de dependência do bebê à sua presença. Isso dificultaria que a
criança constituísse em seu mundo interno as representações maternas e, mais
tarde, paterna cuidadoras, capazes de conter e manejar seus estados de
sofrimento psíquico. A falta de objetos internos de identificação para aliviar
por si mesmo seus estados de tensão psíquica ocasionaria mais tarde uma busca
no mundo externo de algo que substituísse a mãe, como a droga. O objeto
adictivo seria então um objeto transitório, como postula a autora, e não
transicional, uma vez que resolveria momentaneamente a tensão psíquica através
de solução somática e não psicológica.
Quanto
às questões técnicas, diversos autores descrevem que a contratransferência com
o dependente químico é semelhante àquela que se experimenta com pacientes
psicóticos, provocando reações de intensa frustração, ódio ou desesperança,
devido às freqüentes recaídas. Alguns pacientes podem ter a necessidade de
serem hospitalizados várias vezes antes de alcançarem a abstinência.
Imhof
refere que esses pacientes fazem com que o psicanalista,muitas vezes, cumpra
uma função de um objeto inanimado, ou seja, uma droga. "O perigo que o
psicanalista corre é começar a funcionar como um objeto não humano, respondendo
ao que foi transferido". É muito sutil a forma com que o paciente vai
transformando o analista em um objeto inanimado, a ser usado nos momentos de
necessidade. Ele explica que é importante que o terapeuta perceba esse tipo de
relação para poder revertê-la.
Uma
moça de 22 anos, com uma história de 7 anos de uso de maconha e cocaína,
costumava procurar o seu terapeuta somente após o uso de drogas. Solicitava
sessões extras e, quando isso não era possível, propunha um encontro rápido,
mesmo que fosse nos intervalos de 10 minutos entre as sessões, para poder
desabafar, e no dia da sessão não comparecia.
Nesses
casos, o terapeuta deve cuidar para não se comprometer com o superego dos pais,
tampouco assumir uma posição maternal de extremo zelo e preocupação. Ele deve
estar ciente de que as interpretações podem ser desvalorizadas, o que,
freqüentemente, pode despertar contra-atitudes negativas do terapeuta. Os
desafios e agressões impõem ao terapeuta uma atitude de abstenção de toda
contra-agressão.
ALGUMAS
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS
Historicamente,
as abordagens psicoterapêuticas utilizadas com usuários de drogas têm sido um
reflexo das modalidades mais proeminentes, em cada época particular, aplicadas
para os outros transtornos mentais. A técnica psicanalítica clássica já foi
indicada, há algumas décadas, como o tratamento de escolha para esses
pacientes. Contudo, esse modelo terapêutico isoladamente demonstrou resultados
desanimadores. Este fato tem sido atribuído à falta de ênfase no controle dos
sintomas relacionados ao uso da droga e pelo foco mais dirigido aos aspectos
psicodinâmicos, em detrimento dos aspectos biológicos e sociais. Ilustra essa
dificuldade, como Ramos demonstrou, o ocorrido com Anna O., a primeira paciente
da história da psicanálise. Breuer tratou-a, subestimando os efeitos do consumo
de hidrato de cloral e morfina praticados pela paciente. Com isso, duas semanas
após ter dado-lhe alta, a paciente precisou ser hospitalizada novamente.
A
clássica neutralidade analítica e as interpretações tendem a ser geradores de
ansiedade, desencadeando recaídas. Entretanto, um número de diferentes
intervenções de "orientação psicodinâmica" já foi desenvolvido, tais
como intervenção em crise, terapia suportiva e psicoterapia expressiva, e
algumas delas já foram testadas em dependentes químicos com resultados
semelhantes aos de outras técnicas cognitivo-comportamentais, psicosociais,
grupos de auto-ajuda e em forma de aconselhamento. Outros estudos mostram ainda
que, a longo prazo, a psicoterapia psicodinâmica provou ser mais efetiva do que
o aconselhamento.
Devido
às inúmeras razões relacionadas ao melhor entendimento do paciente e ao vínculo
com o terapeuta, a perspectiva psicodinâmica torna-se uma ferramenta muito útil
na conceitualização dos dependentes químicos, ajudando na formulação das
estratégias comportamentais efetivas e no aprofundamento da qualidade da recuperação
desses pacientes. Sabe-se também que os distúrbios emocionais e interpessoais,
abordados nas terapias psicodinâmicas, são importantes precipitantes de
"fissuras" e recaídas. O manejo desses aspectos é extremamente
relevante para a prevenção destas recaídas.
Entretanto,
a maioria dos estudiosos dessa área alega que os dependentes químicos devem
estar estabilizados em relação à sua abstinência das drogas ou, pelo menos, no
estágio de mudança de ação, para poderem beneficiar-se das abordagens psicodinâmicas.
Além disso, esses pacientes deverão ter uma percepção do sofrimento
intrapsíquico, um desejo pelo auto-conhecimento – mais que puramente a remoção
dos sintomas – e uma habilidade de atribuir parte do seu sofrimento aos
problemas internos.
A
eficácia da psicoterapia dinâmica para adolescentes dependentes químicos ainda
é um campo a ser melhor explorado, em relação aos adultos. Um estudo
interessante, realizado com dependentes químicos, avaliou o desempenho dos
terapeutas e suas variações, demonstrando que terapeutas mais interessados e
capazes de uma melhor aliança terapêutica, bem como os que conseguiam prover
uma relação mais calorosa tinham melhores resultados. A confidencialidade
também parece ser algo fundamental, que necessita ser discutida com os
pacientes adolescentes, uma vez que 25% dos pacientes relatam que abandonariam
o tratamento caso soubessem que o sigilo seria rompido.
A
escolha da abordagem terapêutica está intrinsecamente ligada ao tipo de
paciente e à fase (ou estágio de mudança) do tratamento em que o paciente se
encontra. Sabe-se que qualquer tratamento, em dependência química, é melhor que
nenhum tratamento e que 10 anos após o Projeto Match, que comparou três tipos
de tratamentos em um grande número de alcoolistas (após 1 ano, os pacientes
bebiam 75% menos dias e 80% menos quantidade, mas apenas 35% estavam
abstêmios), nenhum tipo de tratamento para dependentes químicos consegue
alcançar a abstinência total em muito mais do que um terço dos pacientes, após
um ano de tratamento.
Considerando
o acima exposto, Wurmser propõe um tratamento seqüencial, no qual, em primeiro
lugar, tentar-se-á fazer com que o paciente se desintoxique. Quando possível,
em regime ambulatorial, mas sempre que necessário, com hospitalizações em
unidades especializadas. Durante este primeiro momento, todos os esforços
deverão ser engendrados para se fazer uma completa avaliação diagnóstica do
paciente e de sua família, bem como, através da utilização de técnicas
motivacionais, ajudar o paciente a aderir ao tratamento. É necessária uma
abordagem mais suportiva, não confrontativa e mais diretiva por parte do
terapeuta.
Utilizam-se
também nessa fase, técnicas de grupo e de aconselhamento. Uma vez o paciente
desintoxicado, diagnosticado e motivado, as terapias cognitivo-comportamentais
já comprovaram sua eficácia na manutenção da abstinência, que deve ser
monitorada pela feitura de screenings de drogas na urina duas vezes por semana.
A maioria dos casos necessitará permanecer em tratamento por um ano ou mais
dentro desse referencial terapêutico, até que reúna condições de estabilidade
para um trabalho orientado psicanaliticamente.
Se
for constatada a presença de comorbidade, esta deve ser tratada da forma mais
conveniente, associando-se farmacoterapia à psicoterapia. Da mesma forma,
famílias disfuncionais deverão receber indicação de terapia de família. As
terapias seqüenciais, ou as combinadas, no tratamento das dependências
químicas, são vistas como uma estratégia terapêutica.
CONCLUSÃO
Através
dessa revisão, pôde-se constatar a relevância do estudo do envolvimento dos
adolescentes com o uso de substâncias psicoativas, assim como a abrangência
desse assunto, tanto pela compreensão teórica, quanto pela definição das
abordagens terapêuticas.
Percebeu-se
uma carência de trabalhos psicanalíticos nessa área, assim como de pesquisas
com os adolescentes usuários de drogas, sendo que poucos autores arriscaram-se
a tecer considerações terapêuticas e aprofundar-se nesse tema.
Em
relação às teorias psicanalíticas, o fato é que, sejam por atributos maternos,
por características do próprio indivíduo (constitucionais ou não), ou sejam
ainda por ambos, parece haver uma concordância, entre os autores revisados, de
que existiria fundamentalmente uma relação narcísica objetal na qual a
substância seria a fonte de prazer narcísico.
É
interessante notar que as contribuições dos psicanalistas citados encontram
suporte nos estudos prospectivos sobre fatores de risco e proteção mencionados
no início do artigo, estabelecendo uma relação clara entre a vivência psíquica
dos cuidados parentais e a função da droga no contexto afetivo de cada
paciente. As evidências clínicas também indicam a hipótese de que o
comprometimento de aspectos da função paterna, que inclui o monitoramento e
definição dos limites, pode ser um fator preponderante para o desencadeamento e
manutenção da dependência química.
Pelo
exposto neste trabalho, ainda ficou evidente que a tarefa de tratar um
adolescente envolvido com drogas é complexa, e as diferentes escolas
psicoterápicas têm apresentado resultados modestos, nenhuma delas sendo capaz
de atender os diferentes problemas impostos, sugerindo-se tratamentos
seqüenciais ou combinados.
Essa
proposta é de difícil consecução e, muitas vezes, pode ser mais indicado um
trabalho com uma equipe de diferentes profissionais da área da saúde, que possa
tratar esses problemas em
conjunto. Deve-se evitar oferecer ao paciente o que "sei
fazer", dispondo-lhe o tipo de tratamento mais adequado naquele momento.
Assinala-se
ser indicado, após um período sustentável de manutenção da abstinência e quando
o paciente desejar e puder, a subseqüente psicoterapia de orientação analítica,
ou mesmo psicanálise, para a elaboração da relação simbiotizada e dos aspectos
narcísicos rumo a uma relação de objeto independente, mesmo que isso exija o
encaminhamento para um profissional especializado nessa técnica.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1.
De Quincey T. Confissões de um comedor de ópio. Porto Alegre: Editora L&P;
2001.
2.
Ramos SP, Saibro P. Prevalência do consumo de drogas por adolescentes
escolarizados na cidade de Porto Alegre. Comunicação pessoal; 2003.
3.
Carlini EA, Galduróz JE, Noto AR, Nappo SA. I levantamento domiciliar sobre uso
de drogas no Brasil. Estudo envolvendo as 107 maiores cidades do país – 2001.
Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD) e Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID). São Paulo: Cromosste Gráfica e Editora
Ltda; 2002.
4.
Kandel DB, Johonson JG, Bird HR, Weissman MN, Goodman SH, Lahey BB, et al. Psychiatric comorbidity among
adolescent with substance abuse disorders: findings from MECA study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1999 june;38 (6): 693-99.
5. Clark DB, Pollock N, Bukstein OG,
Mezzich AC,Bromberger JT, Donovan JE. Gender and comorbid psychopathology in
adolescents with alcohol dependence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997
Sep; 36(9):1195-203.
6. Rowan AB. Adolescent substance
abuse and suicide. Depress Anxiety 2001; 14(3):186-91.
7. Kaminer Y. Adolescent substance
abuse treatment: Where do we go from here? Psychiatric Services 2001; 52 (2):
147-49.
8. Sussman S, Dent CW, Galaif ER.
The correlates of substance abuse and dependence among adolescents at high risk
for drug abuse. J Subst Abuse 1997; (9): 241-53.
9. Simkin DR. Adolescent substance
use disorders and comorbidity. Pediatr Clin N Am 49 2002; (49): 463-77.
10. Brown RT. Risk factors for
substance abuse in adolescents. Pediatr Clin N Am 2002; (49): 247-55.
11.
Miles DR, Stallings MC, Young SE, et al. A family history and direct
interview study of the familial aggregation of substance abuse: the adolescent
substance abuse study. Drug Alcohol Depend 1998; (49): 105-14.
12. Bensley LS, Spieker SJ, Van
Eenwyk J, Schoder J. Self-reported abuse history and adolescent problem
behaviors. II. Alcohol and drug use. J Adolesc Health 1999 Mar; 24(3):173-80.
13. Newcomb MD. Identifying
high-risk youth: prevalence and patterns of adolescent drug abuse. In:
Adolescent Drug Abuse: clinical assessment and therapeutic interventions. NIDA
Res Monogr 1995; 156.
14.
Ramos SP. A questão das drogas e a Psicanálise. Trabalho para membro efetivo da
Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre; 1998.
15. McCord W. & McCord J.
Origins of alcoholism. Stanford: Stanford University Press; 1960.
16. Vaillant G. The natural history
of alcoholism. Cambridge: Harvard University Press; 1983.
17. Vaillant G. Natural history of
male psychological health, VIII: Antecedents of alcoholism and
"orality". Amer J Psychiatry 1980; (137):181-186.
18. Vaillant G. The natural history
of alcoholism revisited. Cambridge: Harvard University Press; 1995.
19.
Rosenfeld HA. Psicopatologia da toxicomania e do alcoolismo (revisão da
literatura – 1964). In: Rosenfeld HA. Os estados psicóticos. Rio de Janeiro:
Zahar; 1968.
20. Clark LP. A psychological study
of some alcoholics. Psychoanal 1919; (6): 36-42.
21.
Rosenfeld HA. Da toxicomania. In: Rosenfeld HA. Os estados psicóticos. Rio de Janeiro: Zahar, 1968.
22. Kohut H. Thoughts on Narcissism
and Narcissistic Rage. Psychoanalytic Study of the Child 1972; (27):360-400.
23. Kohut H. Self Deficits and
Addiction. In: Psychodynamics of Drug Dependence. NIDA Res Monogr 1977; 12.
24. Krystal H. Self representation
and the capacity for self-care. Annual of Psychoanalysis 1978; (6): 209-46.
25. Kernberg, O. Borderline
conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson; 1975.
26. Khantzian EJ: The
self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine
dependence. Am J Psychiatry 1985; (142): 1259-1264.
27.
Olievenstein C. A clínica do toxicômano. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas; 1990.
28.
Rosenfeld D. Nuevas teorías sobre drogadicción. Autismo y drogadicción. Revista
de la
Asociacion Psicoanalitica de Buenos Aires 1996; XVIII
(2):347-64.
29.
Mc Dougall J. Neonecesidades y Soluciones Adictivas. Piscoanalisis con Niños y
Adolescentes 1998 Octubre; (11):62-78.
30. Imhof J. Countertransferential
and attitudinal considerations in the treatment of drug abuse and addiction.
The international Journal of Addictions 1983; (18) 491-510.
31. Imhof J. Countertransference
issues in alcoholism and drug addiction. Psychiatric Annals 1991; (21): 292-306.
32. Ramos, SP. Anna O.: a case of
chemical dependence. History of psychology. In press 2003.
33. Acuña G. A Psychodynamic
Contribution to Addiction. Addiction. In Press 2003.
34. Barber, J. &
Crits-Christoph, P. Psychodynamic psychotherapies for psychiatric disorders
(axis I). New York, Basic Book; 1995.
35. Crits-Christoph P, Beebe KL,
Connolly MB: Therapist effects in the treatment of drug dependence:
Implications for conducting comparative treatment studies, in Psychotherapy and
Counseling in the Treatment of Drug Abuse. NIDA Res Monogr 1990; 104.
36.
Marlatt GA, Gordon JR. Prevenção de recaída. Porto Alegre: Artes Médicas 1993.
37. Carroll KM, Rounsaville BJ,
Treece FH. A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine
abusers: Relapse prevention and interpersonal psychotherapy. Am J of Drug
Alcohol Abuse 1991;17(3): 229-247.
38. Prochaska JO, di Clemente CC.
Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of
change. J Consult Clin Psychol 1983; (51): 390-395.
39. Woody GE, McLellan AT, Luborsky
L, O'Brien CP, Blaine J, Fox S, et al. Severity of psychiatric symptoms as a
predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn
study. Am J Psychiatry 1984; (141): 1172-1177.
40. Luborsky L, McLellan T, Woody
GE. Therapist success and its determinants. Arch Gen Psychiatry 1985; (42):
602-11.
41. Weddle M e Kokotailo P.
Adolescent substance abuse – Confidentiality and consent. Pediatri Clin N Am
2002; (49):301-15.
42. Projeto MATCH research group:
Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Projeto MATCH
posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997; (58) 7-29.
43. Wurmser L. Psychoanalytic
considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American
Psychoanalytic Association 1974; (22): 820-43.
44. Dodes L. The psychology of
combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous. Bull Menninger
Clin 1988; (52): 283-93.